Sekitar pertengahan bulan September, beredar sebuah surat dari Global Fund (GF) melalui aplikasi percakapan yang menginformasikan bahwa Funding Request (FR) untuk Program HIV yang diajukan oleh Country Coordinating Mechanism (CCM) Indonesia pada tahun 2020 diminta untuk disusun ulang dan diajukan kembali pada siklus pendanaan tahun depan. Berdasarkan informasi tersebut, saya memperkirakan mungkin akan ada penurunan besaran program atau bahkan jeda pendanaan program HIV hingga pengajuan kembali FR tersebut berhasil diterima oleh GF. Ini mengasumsikan bahwa ada sisa dana pada periode ini dan boleh digunakan untuk melanjutkan implementasi program di tahun 2021. Pada sisi yang lain, tentu kita juga sadar bahwa belum ada jaminan bahwa pengajuan pengajuan dana pada tahun 2021 akan diterima oleh GF. Dalam situasi yang demikian, tentu berharap masih ada dana yang cukup untuk menjalankan program di sepanjang tahun 2021 dan pengajuan dana pada tahun 2021 bisa diterima agar tetap bisa memberikan kontribusi yang bermakna bagi pencapaian target program HIV pada tahun-tahun mendatang. Semoga harapan saya ini tidak salah sehingga program HIV tidak ada jeda karena adanya pengulangan pengajuan proposal tersebut.
Informasi tersebut mengingatkan saya bahwa program HIV di Indonesia cukup tergantung keberlangsungannya pada dukungan internasional baik secara teknis maupun finansial, sehingga jika ada perubahan dukugan internasional maka akan secara langsung berpengaruh terhadap pelaksanaan program di lapangan. Oleh karena itu, tulisan ini tidak dimaksudkan untuk membahas substansi permasalahan yang menyebabkan proses FR tersebut diulang karena saya tidak ikut berproses dalam penyusunan proposal dan juga bukan sebagai pemanfaat langsung dari diterima atau tidaknya proposal tersebut. Tulisan ini lebih dimaksudkan sebagai refleksi atas situasi tersebut dalam konteks keberlangsungan program penanggulangan HIV di Indonesia yang merupakan bagian dari Prakarsa Kesehatan Global (Global Health Initiatives). Secara khusus pembicaraan ini akan difokuskan pada pengaruh Prakarsa Kesehatan Global (PKG) terhadap keberadaan dan peran organisasi masyarakat sipil (OMS) atau organisasi berbasis komunitas (OBK) yang secara programatik berokus pada program pencegahan HIV pada populasi kunci. Tulisan ini didasarkan pada hasil penelitian yang dilakukan oleh PPH Unika Atma Jaya pada tahun 2017 tentang pengaruh PKG terhadap keberadaan dan peran OMS dalam pengendalian HIV dan AIDS di Indonesia.
Seperti kita ketahui bahwa Prakarsa Kesehatan Global (PKG) merupakan upaya terorganisir yang melibatkan individu, organisasi non-profit, perusahaan/swasta, pemerintah atau pemangku kepentingan di seluruh dunia dalam mengumpulkan dan menyalurkan dana untuk menyikapi berbagai permasalahan kesehatan di negara-negara dengan penghasilan rendah misalnya penyakit menular, imunisasi, atau memperkuat sistem kesehatan di negara-negara berkembang (Kamath & Jense, 2010; Warren, Wyss, Shakarishvili, Atun, & de Savigny, 2013). PKG bisa dalam bentuk aliansi organisasi non-pemerintah-termasuk perusahaan, organisasi yang terdiri dari komponan pemerintah dan non-pemerintah, atau kumpulan dari beberapa negara atau banyak negara. Kita mengenal PKG ini dalam bentuk Global Fund, GAVI, Organisasi PBB (WHO, UNICEF, UNODC, UNAIDS dll), Alliance, HRI dan sebagainya. Mengingat sistem kesehatan pada dasarnya merupakan landasan utama intervensi HIV-AIDS, maka kebijakan dari PKG menunjukkan bahwa penguatan sistem pelayanan kesehatan menjadi sebuah necessary and sufficient condition bagi efektivitas respon terhadap HIV di suatu negara (Frenk, 2010). Upaya-upaya yang dilakukan dalam skema ini biasanya mampu memobilisasi sumber dana dalam jumlah besar dan menyalurkannya secara langsung baik ke lembaga pemerintah maupun non-pemerintah termasuk OMS atau OBK. PKG di banyak negara seringkali difokuskan pada upaya peningkatan kapasitas layanan kesehatan untuk penyakit-penyakit prioritas, salah satunya HIV-AIDS (Biesma, Harmer, Walsh, Spicer, & Walt, 2009). PKG ini dalam operasionalisasi di negara-negara tujuan bisa bekerja melalui perwakilannya, mengembangkan organisasi payung, kontraktor internasional atau langsung dengan OMS atau OBK.
Keberadaan PKG telah mempengaruhi sistem kesehatan khususnya dalam upaya penanggulangan HIV-AIDS di negara-negara berkembang dengan cara memperkuat perencanaan kebutuhan sumber daya atau pola koordinasi pada tingkat nasional dan daerah melalui mekanisme pendanaan yang inovatif (Conseil, Mounier-Jack, Rudge, & Coker, 2013; Shigayeva, Atun, McKee, & Coker, 2010). Selain itu, dampak positif yang lain adalah semakin meningkatnya kesadaran dan komitmen pemerintah dalam menyikapi epidemi HIV (R. Atun & Kazatchkine, 2009). Salah satu komitmen pemerintah dapat dilihat melalui peningkatan secara signifikan belanja negara untuk upaya penanggulangan HIV-AIDS dalam beberapa tahun terakhir (UNAIDS/Indonesia, 2019). Ketersediaan layanan terkait HIV-AIDS bagi mereka yang membutuhkan juga semakin meluas. Demikian pula dengan infrastruktur layanan, laboratorium, sumber daya manusia yang diperlukan untuk program ini semakin banyak disediakan dan diperkuat oleh GHI. (Biesma et al., 2009; Spicer et al., 2010).
Lebih lanjut, hasil penelitian juga menujukkan bahwa PKG tidak hanya menimbulkan dampak positif tapi juga dampak negatif terhadap sistem kesehatan di negara-negara penerima bantuan (Mounier-jack, Rudge, Phetsouvanh, Chanthapadith, & Coker, 2010). Dampak negatif tersebut antara lain teralihnya fokus koordinasi, perencanaan, pengelolaan, serta monitoring dan evaluasi sistem kesehatan dari prioritas agenda nasional yang sudah ditetapkan (R. A. Atun, Mckee, Drobniewski, & Coker, 2005). Keberadaan PKG juga mendorong terjadinya diskusi dan perdebatan tentang sejauh mana GHI telah mempengaruhi sistem kesehatan di negara-negara penerima bantuan, khususnya dalam upaya peningkatan kapasitas sistem kesehatan (Conseil et al., 2013). Salah satu penyebabnya adalah besarnya dana yang disalurkan dan kecenderungan pelaksanaan program secara vertikal oleh PKG (R. Atun & Bataringaya, 2011; Rudge, Phuanakoonon, Nema, Mounier-jack, & Coker, 2010).
Selain memberikan fokus pada penguatan sistem kesehatan dalam merespon permasalahan HIV-AIDS, PKG juga memberikan perhatian yang cukup besar kepada partisipasi masyarakat sipil di dalam penanggulangan HIV-AIDS karena peran strategisnya di dalam upaya penanggulangan HIV-AIDS (Coutinho et al., 2012; Harmer et al., 2013). Dalam perjalan upaya penanggulangan HIV-AIDS global hingga saat ini, OMS dan OBK secara bertahap telah berperan dalam pengembangan kebijakan GHI baik secara global, nasional atau pada tingkat lapangan dan sebagai pelaksana program HIV-AIDS di lapangan (Doyle & Patel, 2008; Jönsson & Jönsson, 2012; Williamson & Rodd, 2016). Perhatian PKG terhadap OMS atau OBM bisa dilihat pada besarnya dana yang dialokasikan ke berbagai negara untuk pendanaan organisasi masyarakat sipil ini. Misalnya, Global Fund telah menyalurkan dana untuk OMS hingga 20% dan bahkan untuk PEPFAR menyalurkan sekitar 70% dari dana bantuannya selama ini. Sejumlah lembaga GHI bahkan cenderung menyalurkan dananya melalui OMS atau OBM (Doyle & Patel, 2008).
OMS dan OBK sebagai bagian dari masyarakat sipil memiliki posisi penting dalam upaya memperkuat kesehataan masyarakat karena merekalah yang paling memahami isu, tantangan, dan kebutuhan kesehatan dari komunitas yang menjadi sasaran dari upaya kesehatan tersebut. Oleh karena itu diperlukan sistem masyarakat sipil yang kuat dalam upaya menjamin pelayanan kesehatan yang komprehensif, tanggap terhadap kebutuhan, serta akuntabel dan berkualitas baik -baik dari segi cakupan, akses dan pemerataan pelayanan-. Kemitraan antara OMS/OBK dengan pemerintah merupakan staretegi yang umum dilakukan dalam PKG yang bekerja di suatu negara untuk memaksimalkan dampak program yang didukungnya. Sayangnya, dalam skema kerja sama PKG, OMS atau OBK lebih banyak diposisikan sebagai penyedia layanan untuk menjangkau atau mendampingi komunitas agar mampu mengakses layanan yang disediakan oleh pemerintah (Coutinho et al., 2012; Doyle & Patel, 2008; Harmer et al., 2013). Akibatnya, peran OMS dan OBK dalam proses pembuatan kebijakan dan advokasi seringkali tidak terlepas dari sistem tokenisme (Ng & Ruger, 2011). Selain itu, ketersediaan dana yang besar mendorong OMS atau OBK untuk saling bersaing memperebutkan dana dan situasi ini menyebabkan melemahnya aksi bersama kelompok masyarakat sipil untuk pendidikan kritis dan mendorong berbagai perubahan kebijakan atau program. Penguatan dana yang dikelola di satu sisi dan persaingan yang semakin kuat di sisi lain mengancam keberhasilan advokasi dan pendidikan kritis yang seharusnya dilakukan oleh OMS atau OBK (GHIN, 2008).
Dalam konteks yang demikian maka bisa dipahami bahwa peran PKG menjadi sangat bermakna dalam mendukung program dan keberlangsungan OMS dan OBK yang bergerak dalam upaya pencegahan HIV-AIDS. Oleh karena PKG bersifat sementara karena merupakan pelengkap dari inisiatif dari pemerintah, maka persoalan yang muncul kemudian adalah jika PKG mengurangi bantuan teknis dan dana atau bahkan menghentikan bantuan tersebut ke suatu negara, apakah akan memberikan pengaruh langsung terhadap keberlangsungan program yang dilaksanakan oleh OMS dan OBK dan sekaligus keberlangsungan organisasi tersebut? Dengan konteks yang seperti di atas maka ada kemungkinan besar keberadaan OMS/OBK yang bergantung pada PKG bisa tidak berlanjut atau bahkan tutup jika tidak melakukan upaya antisipatif terhadap kemungkinan ini.
Penelitian yang dilakukan oleh PPH UNIKA Atma Jaya (2017) telah menggaris bawahi kecenderungan seperti digambarkan di atas. PKG di Indonesia merupakan komponen yang sangat penting dalam upaya penanggulangan HIV-AIDS di Indonesia. Pengaruh PKG terhadap keberadaan dan peran OMS atau OBK bahkan sangat dalam karena dapat mempengaruhi landasan, visi, misi. dan tujuan OMS/OBK. Berikut ini akan disajikan beberapa gambaran yang yang menunjukkan bagaimana pengaruh PKG ini terhadap keberadaan dan peran OMS/OBK di Indonesia:
Kemitraan yang seharusnya didasarkan pada prinsip adanya kepercayaan, saling akuntabilitas, pengambilan keputusan dan perencanaan strategis yang dilakukan secara bersama-sama, penerapan mekanisme untuk mengukur dan memantau pekerjaan yang dilakukan, informasi dan keterbukaan keuangan, saling mendukung, dan komitmen untuk bekerja sama tampaknya sulit bisa dicerminkan dalam kemitraan antara PKG dan OMS/OBK. Lembaga-lembaga yang terbiasa menerima dana PKG dalam jumlah besar cenderung lebih banyak menggunakan dana untuk kelangsungan organisasi daripada untuk meningkatkan efektifitas dan kreativitas dalam memandang suatu isu di masyarakat. Sebagian besar informan baik dari OMS/OBK maupun dari kontraktor internasional menyataka bahwa sebagian besar OMS/OBK telah menggunakan metodologi dan perangkat yang sama yang telah ditentukan oleh para penyelenggara dana hibah selama bertahun-tahun, meskipun terbukti tidak membawa perbaikan yang berarti bagi kehidupan sosial dari populasi yang paling terpengaruh oleh HIV. Misalnya, dalam hal melihat dan menyikapi pembedaan akses pelayanan kesehatan antara kelompok dampingan dengan masyarakat lainnya, sebagian besar OMS merasa bahwa hal tersebut bukan sebagai salah satu masalah tetapi melihat itu sebagai sebuah bentuk keengganan kelompok dampingan untuk pergi ke layanan kesehatan. Tidak ada kajian, argumentasi dan upaya ekstra untuk memperjuangkan masalah sosial kelompok dampingan tersebut, karena sulit diukur dan tidak masuk dalam target proposal.
OMS tidak mau mengambil risiko kehilangan dukungan dana karena tidak dapat mencapai target yang ditetapkan PKG. Untuk itu maka upaya untuk menyederhanakan intervensi harus dilakukan misalnya dari pendekatan mobilisasi komunitas yang bertujuan untuk pemberdayaan komunitas kemudian diterjemahkan sebagai menjemput, mendampingi dan mengirimkan kelompok dampingan ke pelayanan kesehatan sehingga mudah untuk dihitung capaian programnya. Selain itu, dalam program HIV, OMS dan OBK tampaknya diarahkan oleh PKG sebagai ‘pendukung’ layanan pemerintah sehingga menerapkan kriteria-kriteria khusus agar dapat memperoleh layanan (identitas, surat rujukan, kriteria inklusi, dll) padahal keahlian khusus OBK seharusnya adalah menangkap dan menangani masalah tanpa syarat/batasan tertentu.
Pada sisi yang lain, PKG juga sangat terobsesi dengan keberhasilan program yang bisa tertulis dalam bentuk angka. Apalagi dengan pendanaan yang semakin menurun, PKG sekarang cenderung tidak hanya memberikan dana, tetapi mereka juga menuntut ‘janji’ bagi penerima dana untuk memastikan bahwa hasil intervensi yang dilakukan bisa tetap diukur setelah periode pendanaan selesai (sustainability). Dalam konteks yang demikian, tampaknya PKG menjadi saham program OMS/OBK sehingga capaian oleh OMS/OBK merupakan bentuk laporan atas return of investment dari PKG.
Hampir semua OMS/OBK setuju bahwa donor menyukai program yang relatif mudah diukur jumlahnya, meskipun program tersebut seringkali tidak mengarah pada akar masalah. Keterlibatan OMS secara keseluruhan jarang terlihat, sehingga PKG jarang membuka ruang diskusi langsung dengan pengurus dan staf lembaga atau kelompok sasaran mengenai hal-hal yang tidak tercantum dalam proposal, tetapi secara tidak langsung mempengaruhi proses pencapaian target. Kerangka kerja logika program yang dibuat oleh PKG di tingkat pusat dan global diterapkan secara sangat kaku dan mungkin tidak cocok di tingkat lokal. Pelaporan CSO telah ditentukan dalam template dan generik sehingga dapat dipasangkan dengan mitra lain. Sangat sulit ditemui interaksi antara staf PKG dengan OMS/OBK yang menggambarkan diskusi untuk merefleksikan bersama tentang kerja OMS/OBK. Pembicaraan akan berkisar tentang capaian kinerja berdasarkan target yang teah ditugaskan kepada OMS/OBK.
Dalam situasi kemitraan yang seperti ini, OMS/OBK yang terlibat dalam upaya penanggulangan HIV-AIDS cenderung memiliki tingkat ketergantungan yang sangat tinggi pada PKG. Konsekuensi logis dari ketidakseimbangan hubungan tersebut menyebabkan hubungan antara PKG dan OMS/OBK jauh dari ciri kemitraan antara organisasi independen yang memiliki tujuan dan perhatian yang sama. Akhirnya kemitraan ini akan membuat OMS/OBK tidak mandiri dan ujungnya adalah kebelangsungan program dan organisasinya juga sangat tergantung pada keberadaan PKG. Berhentinya operasi atau pindahnya PKG dari Indonesia berarti akan banyak OMS/OBK yang berhenti memberikan pelayanan kepada populasi kunci yang selama ini dilayani dan dibela. Menjadi perhatian khusus bahwa selama ini OMS/OBK lebih banyak bergerak dalam bidang pencegahan HIV, sementara untuk perawatan HIV lebih banyak dilakukan oleh pemerintah. Sekitar 90% dari program pencegahan HIV pada populasi kunci didukung oleh PKG dan 90% dari program perawatan dan perawatan didukung oleh anggaran nasional. Dengan demikian berhentinya PKG dengan sendirinya akan menghentikan berbagai jenis layanan pencegahan bagi berbagai populasi kunci yang selama ini dilakukan oleh OMS/OBK. Konsekuensi lebih lanjut adalah penularan HIV berpotensi akan sulit untuk dihentikan atau bahkan diturunkan.
Secara ringkas tulisan di atas telah menggambarkan bahwa PKG memiliki peran penting dalam memberikan wawasan dan pijakan pada pemerintah dan OMS/OBK sehingga program HIV-AIDS berkembang pesat dan dapat diterima oleh masyarakat luas selama 30 tahun. Meskipun demikian, ketergantungan pendanaan program HIV-AIDS pada PKG telah mempengaruhi orientasi kerja OMS/OBK sehingga menjadi kaku dan terpusat pada program yang ditugaskan pada mereka dan menjadi kehilangan fleksibilitas yang sebenarnya menjadi ciri khas dari OMS/OBK dalam membela dan melayani komunitas. Dalam situasi yang demikian, sangat diharapkan adanya OMS/OBK yang bisa dan masih mempertahankan nilai-nilai OMS/OBK yang berciri kesetaraan, keterbukaan, independensi, inklusi serta fleksibel menjadi orientasi dalam setiap gerakan perjuangan masyarakat sipil.
Kembali lagi pada topik tentang permintaan penyusunan ulang Funding Request tahun 2020 ke Global Fund seperti disinggung dalam awal tulisan ini, kejadian tersebut menggarisbawahi tentang besarnya pengaruh PKG dalam hal ini Global Fund dalam penanggulangan AIDS di Indonesia khususnya bagi OMS/OBK. Penundaan yang mungkin berkonsekuensi pada pengurangan besaran program pencegahan HIV pada tahun 2020 dan 2021 perlu disikapi dengan mempersiapkan strategi keberlangsungan yang didasarkan pada pengalaman atau pengetahuan yang dimiliki oleh OMS/OBK dan kebutuhan komunitas yang menjadi sasaran atau konsitituennya.
Referensi:
Atun, R. A., Mckee, M., Drobniewski, F., & Coker, R. (2005). Analysis of how the health systems context shapes responses to the control of human immunodeficiency virus : case-studies from the Russian Federation. 015537(04).
Atun, R., & Bataringaya, J. (2011). Building a Durable Response to HIV / AIDS : Implications for Health Systems. J Acquir Immune Defic Syndr, 57, 91–95.
Atun, R., & Kazatchkine, M. (2009). Promoting country ownership and stewardship of health programs: The global fund experience. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999), 52 Suppl 1, S67–S68. https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e3181bbcd58
Biesma, R. G., Harmer, A., Walsh, A., Spicer, N., & Walt, G. (2009). The effects of global health initiatives on country health systems : a review of the evidence from HIV / AIDS control. 239–252. https://doi.org/10.1093/heapol/czp025
Conseil, a, Mounier-Jack, S., Rudge, J. W., & Coker, R. (2013). Assessing the effects of HIV/AIDS and TB disease control programmes on health systems in low- and middle-income countries of Southeast Asia: a semi-systematic review of the literature. Public Health, 127(12), 1063–1073. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2013.09.013
Coutinho, A., Roxo, U., Epino, H., Muganzi, A., Dorward, E., & Pick, B. (2012). The expanding role of civil society in the global HIV/AIDS response: what has the President’s Emergency Program For AIDS Relief’s role been? Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999), 60 Suppl 3, S152-7. https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e31825d0383
Doyle, C., & Patel, P. (2008). Civil society organisations and global health initiatives: Problems of legitimacy. Social Science and Medicine, 66(9), 1928–1938.
Frenk, J. (2010). The global health system: Strengthening national health systems as the next step for global progress. PLoS Medicine, Vol. 7.
Harmer, A., Spicer, N., Aleshkina, J., Bogdan, D., Chkhatarashvili, K., Murzalieva, G., … Walt, G. (2013). Has Global Fund support for civil society advocacy in the Former Soviet Union established meaningful engagement or “a lot of jabber about nothing”? Health Policy and Planning. https://doi.org/10.1093/heapol/czs060
Jönsson, C., & Jönsson, K. (2012). Global and local health governance: Civil society, human rights and HIV/AIDS. Third World Quarterly. https://doi.org/10.1080/01436597.2012.721261
Kamath, A., & Jense, R. J. (2010). Health systems strengthening mechanism for the global health initiative. JAMA – Journal of the American Medical Association. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1675
Mounier-jack, S., Rudge, J. W., Phetsouvanh, R., Chanthapadith, C., & Coker, R. (2010). Critical interactions between Global Fund-supported programmes and health systems : a case study in Lao People ’ s Democratic Republic. Health Policy and Planning, 26, i37–i42. https://doi.org/10.1093/heapol/czq056
Ng, N. Y., & Ruger, J. P. (2011). Global Health Governance at a Crossroads. Global Health Governance : The Scholarly Journal for the New Health Security Paradigm.
Rudge, J. W., Phuanakoonon, S., Nema, K. H., Mounier-jack, S., & Coker, R. (2010). Critical interactions between Global Fund-supported programmes and health systems : a case study in Papua New Guinea. Health Policy and Planning, 25, 48–52. https://doi.org/10.1093/heapol/czq058
Shigayeva, A., Atun, R., McKee, M., & Coker, R. (2010). Health systems, communicable diseases and integration. Health Policy and Planning. https://doi.org/10.1093/heapol/czq060
Spicer, N., Aleshkina, J., Biesma, R., Brugha, R., Caceres, C., Chilundo, B., … Zhang, X. (2010). National and subnational HIV/AIDS coordination: are global health initiatives closing the gap between intent and practice? Globalization and Health, 6, 3.
UNAIDS/Indonesia. (2019). Indonesia National AIDS Spending Assessment (NASA) 2015-2016.
Warren, A. E., Wyss, K., Shakarishvili, G., Atun, R., & de Savigny, D. (2013). Global health initiative investments and health systems strengthening: A content analysis of global fund investments. Globalization and Health. https://doi.org/10.1186/1744-8603-9-30
Williamson, R. T., & Rodd, J. (2016). Civil society advocacy in Nigeria: Promoting democratic norms or donor demands? BMC International Health and Human Rights. https://doi.org/10.1186/s12914-016-0093-z
Disclaimer: Tulisan ini mewakili opini penulis dan tidak menggambarkan opini dan sikap Pusat Penelitian HIV Atma Jaya.
